Povrede lokomotornog sistema

Uvod

Lokomotorni sistem se sastoji od kostiju, mišića, tetiva, ligamenata i intervertebralnih diskova, kao i njihovih povezanih nerava i krvnih sudova [1], a pokreće ga složeni međusobni odnos između ovih odvojenih struktura, od kojih svaka zavisi od druge kako bi pravilno funkcionirala. Povrede mišićno-koštanog sistema su česte i stoga se rutinski viđaju u hitnoj pomoći. Ovo zahtijeva od ljekara da ima temeljno razumijevanje ljudske anatomije i da bude upoznat s podtipovima ovih ozljeda kako bi spriječio oštećenje opasne po život ili udove, predvidio moguće komplikacije i izbjegao daljnji invaliditet, od čega bilo koji ne može biti jasan iz neposredne prezentacije ozljede.

Pacijenti mogu doći u hitnu pomoć sa raznim tegobama i bolovima, ali se pregledom utvrdi da ima istegnuće (tetiva) ili istegnuće (ligamenta). Mnoge mišićno-koštane ozljede su ozljede nastale usljed prekomjerne upotrebe koje su rezultat naporne i/ili ponavljajuće aktivnosti.

Izuzimajući velike komplikacije i mogućnost dugotrajnih deformiteta, većina povreda lokomotornog sistema su relativno lake i rijetko zahtijevaju hitnu intervenciju opasnu po život. Međutim, kod pacijenata koji pretrpe tupu traumu, 85% doživi ozljede mišićno-koštanog sustava koje mogu biti ozbiljnije. Ove pacijente treba brzo i pravilno procijeniti i liječiti. U slučajevima velike mišićno-koštane traume kada postoje vanredne sile koje uzrokuju gnječenje, liječnik hitne pomoći može biti suočen s hitnijim izazovima. Kada dođe do velikog oštećenja mišića, velike količine mioglobina (hemproteina) se oslobađaju u krvotok. Kontinuirana i pažljiva procjena i ispravno prepoznavanje i zbrinjavanje povreda lokomotornog sistema u hitnoj pomoći su ključ za uspješnu prevenciju daljeg morbiditeta i smanjenje mortaliteta.

Anatomija lokomotornog sistema

Lokomotorni sistem čovjeka, takođe poznat i kao mišićno-skeletni sistem čovjeka je sistem višestrukih organa koji ljudima daje mogućnost kretanja koristeći svoje mišiće, tetive i kosti; pruža oblik, podršku, stabilnost i fleksibilnost tijelu, kao i zaštitu vitalnih organa [2]. Takođe, skeletni deo sistema služi kao glavni sistem skladištenja kalcijuma i fosfora i sadrži kritične komponente hematopoetskog sistema [3].

Unutar sistema, kosti su povezane s mišićnim vlaknima preko vezivnog tkiva poput tetiva i ligamenata. Mišići drže kosti na mjestua, ali također igraju ulogu u kretanju kostiju omogućavajući ukupno kretanje; dok su različite kosti povezane zglobovima i hrskavicama koje  sprečavaju da se krajevi kostiju direktno trljaju jedan o drugi.

Koštani sistem

Ovaj sistem služi mnogim važnim funkcijama; pomaže u obliku i morfologiji cijelog tijela; pruža podršku i zaštitu, te omogućava kretanje. Ima veliku ulogu u proizvodnji krvi za tijelo i skladištenju minerala [4]. Procjenjuje se da je broj kostiju u ljudskom skeletu oko 270 po rođenju; međutim, mnoge kosti se spajaju između rođenja i zrelosti. Kao rezultat toga, prosječan kostur odrasle osobe sastoji se od 206 kostiju. Broj kostiju varira u zavisnosti od metode koja se koristi za izvođenje broja. Dok neki smatraju da su određene strukture jedna kost s više dijelova, drugi je mogu vidjeti kao jedan dio s više kostiju [5]. Postoji pet općih tipova kostiju:

• duge kosti,
• kratke kosti,
• ravne kosti,
• nepravilne kosti i
• sesamoidne kosti.

Ljudski skelet se sastoji od spojenih i pojedinačnih kostiju. To je složena struktura sa dvije različite podjele; aksijalni skelet, koji uključuje kičmeni stub, i apendikularni skelet [2].

Skeletni sistem služi kao okvir za vezivanje tkiva i organa. Ovaj sistem djeluje kao zaštitna struktura za sve vitalne organe. Glavni primjeri za to su mozak koji je zaštićen lobanjom, kao i srce i pluća koji su zaštićeni grudnim košem.

Unutar dugih kostiju postoje dvije razlike koštane srži (žuta i crvena). Žuta srž ima masno vezivno tkivo i nalazi se u šupljini srži. Tokom gladovanja, tijelo koristi mast u žutoj srži za energiju [2]. Crvena srž nekih kostiju je važno mjesto za proizvodnju krvnih stanica; ovdje se kod odraslih formiraju svi eritrociti, trombociti i većina leukocita. Iz crvene srži, eritrociti, trombociti i leukociti migriraju u perifernu krv kako bi obavili svoje posebne zadatke, i to otprilike oko 2,6 miliona crvenih krvnih zrnaca u sekundi kako bi zamijenili postojeće stanice koje je uništila slezena [2].

Druga funkcija kostiju je skladištenje određenih minerala. Kalcijum i fosfor su među glavnim mineralima koji se skladište. Vrijednost ovog “uređaja” za skladištenje pomaže u regulaciji mineralne ravnoteže u krvotoku. Kada je fluktuacija minerala velika, ovi minerali se pohranjuju u kosti; kada je nizak, biće povučen iz kosti.

Mišići

Postoje tri vrste mišića (glatki, skeletni i srčani). Glatki mišići su neprugasti mišići koji se koriste za kontrolu protoka supstanci unutar lumena šupljih organa poput krvnih žila i crijeva i nehotice su kontrolirani [3]. Skeletni i srčani mišići imaju pruge koje su vidljive pod mikroskopom zbog komponenti unutar njihovih ćelija. Samo skeletni i glatki mišići su dio mišićno-koštanog sistema i samo skeletni mišići mogu pokretati tjelesni skelet. Skeletni mišići su pričvršćeni za kosti i raspoređeni u suprotne grupe oko zglobova. Srčani mišići nalaze se samo u srcu i koriste se za pumpanje krvi; oni su poput glatkih mišića, nehotično kontrolirani. Mišiće inerviraju nervi koji provode električne struje iz centralnog nervnog sistema i izazivaju kontrakciju mišića.

Zglobovi

Zglobovi, koji se nazivaju još i artikulacije, služe dvije važne funkcije u ljudskom tijelu: drže kostur zajedno i omogućavaju mu da bude pokretljiv. Jednostavno, zglob je definiran kao mjesto gdje se spajaju dvije ili više kosti [2].

Postoje tri tipa zglobova prema funkcionalnoj klasifikaciji koja mjeri količinu pokreta koji zglob pruža: zglobovi diartroze koji omogućavaju ekstenzivnu pokretljivost između dvije ili više zglobnih glava; sinartroza ili lažni zglobovi koji su zglobovi koji ne pružaju pokretljivost i amfiartroza zglobova koji dozvoljavaju malo ili vrlo minimalno kretanje.

Strukturna klasifikacija se zasniva na vrsti materijala koji povezuje kosti. Sinovijalni zglobovi su zglobovi u kojima su kosti podmazane otopinom koja se zove sinovijalna tekućina koju proizvode sinovijalne membrane. Ova tečnost smanjuje trenje između zglobnih površina i zadržava se unutar zglobne kapsule omogućavajući maksimalnu pokretljivost.

Hrskavični zglobovi su zglobovi u kojima su krajevi kostiju povezani hrskavicom, a fibrozni zglobovi su zglobovi u kojima su krajevi kostiju spojeni fibroznim tkivom; posljednja dva tipa variraju u pokretljivosti prema svojim potklasifikacijama i položaju u tijelu [2].

Tetive

Tetiva je čvrsta, fleksibilna traka vlaknastog vezivnog tkiva koja povezuje mišiće s kostima [4]. Ekstracelularno vezivno tkivo između mišićnih vlakana vezuje se za tetive na distalnim i proksimalnim krajevima, a tetiva se veže za periosteum pojedinih kostiju na početku i inserciji mišića. Kako se mišići kontrahiraju, tetive prenose sile na relativno krute kosti, povlačeći ih i uzrokujući kretanje. Tetive se mogu značajno istegnuti, omogućavajući im da funkcionišu kao opruge tokom kretanja, čime se štedi energija.

Ligamenti

Ligament je mala traka gustog, bijelog, vlaknastog elastičnog vezivnog tkiva [2] koja povezuje oba kraja kosti zajedno kako bi formirala zglob i oni prenose silu s jedne kosti na drugu omogućavajući kretanje [6]. Većina ligamenata ograničava dislokaciju ili sprječava određene pokrete koji mogu uzrokovati ozljede ili suze. Pošto su elastično tkivo, pod pritiskom se sve više izdužuju; kada sila prijeđe granicu elastičnosti, ligament može podnijeti; postaje podložan oštećenjima što može dovesti do teških ozljeda i kidanja ili nestabilnog pokreta zgloba. Ligamenti također mogu ograničiti neke radnje i pokrete kao što su hiperekstenzija ili hiperfleksija koja je ograničena sposobnošću ligamenta da spriječi ovaj pokret u određenoj mjeri [7].

Bursa

Bursa je mala vrećica ispunjena sinovijalnom tekućinom koja se nalazi unutar bijelog vlaknastog vezivnog tkiva koje je iznutra obloženo sinovijalnom membranom. Pruža jastuk između kostiju i tetiva i/ili mišića oko zgloba. Vrećica ispunjena tekućinom može se naći u više regija u tijelu, uglavnom oko zglobova [2].

Dijagnosticiranje povreda lokomotornog sistema

Prvi korak pri postavljanju dijagnoze povrede lokomotornog sistema jeste anamneza. Vrijedno je imati što je moguće više uvida u incident, čak i o mjestu incidenta, jer bilo koja informacija može pomoći u odmjeravanju razine traume, stvari kao što su položaj pacijenta, uzročni mehanizam ozljede (prodiranje, tupo, gnječenje…), krvarenje na mjestu događaja, otkriveni krajevi kosti ili preloma, otvorene rane/dislokacija, deformacija motornog deficita i deformacija senzora. funkcija udova, perfuzija i neurološke promjene. Ostale stvari koje treba imati na umu je da obratite posebnu pažnju na pretjerani pritisak na prominence jer oni mogu dovesti do kompresije perifernog živca, sindroma kompartmenta ili sindroma prignječenja.

Temeljna istorija je prvi korak; uvijek pitajte o mehanizmu traume, vrlo je bitno u liječenju mišićno-koštanih ozljeda, a zatim i prošloj medicinskoj anamnezi procijeniti sve morbiditete, povijest lijekova, sve prethodne ozljede i posljednji obrok koji je pacijent imao i vrijeme za to.

Drugi po redu je fizički pregled. Fizički pregled u hitnoj pomoći za ove povrede zasniva se na jednostavna četiri koraka:

Inspekcija (promena boje, otok ili deformitet).

Palpacija (traži se osjetljivost i deformitet).

Procijenite opseg pokreta (aktivan i pasivan) uzimajući u obzir zglob iznad i ispod ozlijeđenog dijela.

Neurovaskularni pregled.

Ovo bi trebalo da obuhvati osnovni opšti pristup ovim povredama.

Klasifikacija i liječenje mišićno-koštanih ozljeda

Povrede mekih tkiva

Meko tkivo je pojam koji obuhvata svo tjelesno tkivo osim kostiju. Uključuje kožu, mišiće, žile, ligamente, tetive i živce. Njihove povrede mogu varirati od trivijalnih, kao što je ogrebotina kolena, do kritičnih koje uključuju unutrašnje krvarenje; one koje zahvaćaju kožu i podložne muskulature se obično dijele na zatvorene ili otvorene rane.

 Zatvorene rane

Povreda kod koje nema otvorenog puta izvana do mjesta ozljede i može se podijeliti na:

• Kontuzija: traumatska povreda tkiva ispod kože bez oštećenja kože.

• Ekhimoza: promjena boje ispod kože koja nastaje kada krv iscuri u okolna meka tkiva uzrokujući da koža dobije različite boje.

• Edem: otok kao rezultat upale ili abnormalne tečnosti ispod kože.

• Naprezanje: istezanje ili kidanje mišića kao rezultat preopterećenja ili prenaprezanja. Također poznat kao povučeni mišić ili pocijepan mišić [8].

• Uganuće: ozljeda zgloba koja uključuje oštećenje potpornih ligamenata i djelomičnu ili privremenu dislokaciju krajeva kostiju, djelomično kidanje ili istezanje potpornih ligamenata. Poznat i kao pokidani ligament [8].

Zbrinjavanje zatvorenih povreda

Zatvorene povrede mogu se efikasno upravljati primenom R.I.C.E.R. režim [4]. Ovo uključuje primjenu (R) mirovanja, (I) leda, (C) kompresiju, (E) elevaciju i dobivanje (R) uputnice za odgovarajući medicinski tretman.

Iščašenja i uganuća

Pacijent sa istegnućem i/ili uganućem obično ima bol i edem, tačku osjetljivosti ili osjećaj peckanja sa ili bez ekhimoze. Može doći do blagog deformiteta povrijeđenog zgloba uz potpuni ili skoro potpuni gubitak pokreta u zglobu.

Tretman se sastoji od kontrole boli, potpornog vezivanja ili previjanja i imobilizacije udlagom tako da zahvaćeni mišić bude u opuštenom položaju. Ako je ozljeda ozbiljna, mora se pratiti R.I.C.E.R [9, 10].

Također, pobrinite se da pokrijete sljedeće:

• Ohrabrite pacijenta.

• Nježno podržite povrijeđeni dio tijela.

• Provjerite cirkulaciju, motor i osjet prije i poslije udisanja.

• Nanesite led.

• Imobilizirajte ozlijeđeni ekstremitet.

• Podignite ozlijeđeni ekstremitet.

• Organizujte transport do odgovarajućeg centra.

Otvorene rane

Povreda u kojoj je koža prekinuta ili slomljena, otkrivajući tkiva ispod može se podijeliti na:

• Abrazije: gdje je uklanjen gornji sloj kože.

• Laceracije: to su posjekotine kože sa nazubljenim rubovima.

• Rezovi: koji se odlikuju glatkim ivicama i podsećaju na rez na papiru.

• Ubode: obično duboke, uske rane kao što je ubod od eksera ili noža.

• Avulzije: rane kod kojih se režanj kože nasilno otkine iz njegovog pričvršćenja.

• Amputacije: djelomično ili potpuno odvajanje ekstremiteta ili drugog dodatka tijela koje može biti jatrogeno ili zbog traume.

Zbrinjavanje otvorenih povreda

Abrazije

Nazivaju se i “opekotine od četke”, “opekotine od prostirki” i “osip na cesti” u kojem može doći do krvarenja, ali obično curi iz povrijeđenih kapilara. Izuzetno bolno jer su zahvaćeni nervni završeci.

Zbrinjavanje je obično toliko minimalno da zahtijeva čišćenje rane; mogu se primijeniti mali zavoji, ali taktičke situacije obično isključuju primjenu terenskih zavoja koji su potrebni za teže ozljede. Velika količina prljavštine može se samljeti u ranu; stoga bi mjere sekundarnog liječenja trebale biti usmjerene na prevenciju ili zaustavljanje infekcija.

Laceracije i rezovi

Može biti glatka ili nazubljena i može biti uzrokovana predmetom sa oštrim rubom ili može biti rezultat jakog udarca ili udarca tupim predmetom. Tretman je općenito isti kao i za abrazije. Vrlo je važno zapamtiti:

• da se zaštitite od bolesti korištenjem medicinskih rukavica,
• operete ili irigirajte ozljedu toplim fiziološkim rastvorom,
• uklonite sva strana tijela,
• kontrolirate krvarenje primjenom lokalne kompresije i zavoja,
• po potrebi započnite intravenske tekućine (npr. u slučajevima jakog krvarenja i mogućeg hemodinamskog poremećaja)
• osigurate da pacijentu bude toplo, te da podignite povrijeđeni dio tijela.
• Ako su glavne tetive i mišići potpuno prerezani, imobilizirajte ekstremitet kako biste spriječili daljnje oštećenje.

Avulzije

Treba ih pažljivo procijeniti kako bi se isključile vaskularne i/ili neurološke povrede. Krvarenje treba kontrolirati direktnim pritiskom na mjesto krvarenja; avulizirani dio treba zbrinuti nanošenjem nekoliko kompresivnih zavoja ili pneumatske udlage nakon čega slijedi redovno previjanje. Treba izbjegavati kontaminaciju; uvjerite se da avulizirani preklop leži ravno i da je poravnat u svom normalnom položaju. Ako je avulizirani dio potpuno izvučen, potrudite se da ga sačuvate. Taj dio umotajte u fiziološku otopinu ili vodom natopljenu oblogu od zavoja, zapakirajte umotan dio u led i kad god je moguće pazite da izbjegnete direktan kontakt između tkiva i leda. Avulzirani dio transportirajte s pacijentom, ali ga dobro zaštitite od daljnjeg oštećenja i izvan vidokruga pacijenta [4].

Amputacije

Amputacija je vrlo traumatičan događaj za pacijenta i fizički i psihički. Kod potpunih amputacija dolazi do manjeg krvarenja nego kod parcijalnih ili degloving slučajeva. To je zbog elastične prirode krvnih sudova jer su skloni da se grče i povlače u okolno tkivo. Vrlo je važno napomenuti da se replantacija izvodi samo uz ozljedu izolovanog prsta ili ekstremiteta i da je treba izvoditi stručni hirurški tim.

Liječenje uvijek treba započeti ABCDE protokolom, što podrazumijeva upravljanje disajnim putevima, disanjem, cirkulacijom, invaliditetom i okruženjem pored topline pacijenta i kontrole krvarenja direktnim pritiskom ili primjenom podveza. Ako se stavi podvez, on mora začepiti arterijski dotok, jer okluzija samo venskog sistema može povećati krvarenje. U teškim slučajevima kada bi život pacijenta mogao biti ugrožen, podvez može ostati na mjestu na duži period kako bi se spasio život pacijenta. Ljekar mora biti u stanju donijeti takvu odluku i biti svjestan da je ovaj izbor za život i protiv ekstremiteta.

Korisno je označiti pacijentov proksimalni dio amputiranog ekstremiteta znakom “T” (koji označava vrijeme nanošenja) pomoću markera kako bi se moglo pratiti vrijeme na koje je poveska postavljena. Postavite pacijenta u šok položaj (glava dolje, stopala podignuta). Nastavite s liječenjem šoka putem IV tekućine i/ili transfuzije krvi, vazopresora ako je potrebno, kontrole bola i kontinuiranog praćenja vitalnih funkcija pacijenta. Učinite sve da sačuvate amputirani dio i premjestite pacijenta u pozorište što je prije moguće nakon stabilizacije ABCDE. Amputirani dio umotajte u sterilni zavoj, stavite u led i pošaljite s pacijentom, te spriječite direktan kontakt između tkiva i leda što je više moguće [7].

Prelomi i dislokacije

Frakture

Prekid u kontinuitetu kosti koji može dovesti do djelomičnog ili potpunog prekida kosti. Prijelomi se dalje klasificiraju kao otvoreni i zatvoreni.

Otvoreni prijelomi: kod kojih dolazi do proboja kože i vezivnog tkiva koji se nalaze iznad, uz izlaganje slomljene kosti.

Prelom može biti iznutra prema van gdje slomljeni kraj kosti probija ili kožu, ili izvana prema unutra gdje vanjska sila uzrokuje razderotinu i razbija slojeve do kosti. Ovaj drugi ima veću vjerovatnoću kontaminacije.

Zatvoreni prijelom: kost je slomljena bez penetracije u kožu ili veze sa vanjskom površinom.

Alternativna klasifikacija prijeloma može se primijeniti u odnosu na veličinu rane i uzročnu silu:

Tip I: Mala rana (<1 cm), obično čista; niske energije.

Tip II: Umjerena rana (>1 cm), minimalno oštećenje ili gubitak mekog tkiva; niske energije.

Tip III: Teška kožna rana, sa velikim oštećenjem mekog tkiva; udar velike brzine.

Zbrinjavanje prijeloma

Sljedeće smjernice se mogu primijeniti na bilo koju vrstu prijeloma, bez obzira na lokaciju:

• Tretirajte kao svaki slučaj traume tako što ćete započeti upravljanje disajnim putevima, disanjem, cirkulacijom, invaliditetom i okruženjem pacijenata (ABCDE protokol).
• Kontrolišite krvarenje.
• Liječenje šoka.
• Ublažite bol (može uključivati ​​opioide).
• Liječite sve povezane ozljede i prekrijte ozlijeđeno područje sterilnim zavojem.
• Provjerite distalne pulseve prije i poslije imobilizacije.
• Imobilizirajte prijelom pomoću udlaga.
• Provjerite puls, motor i osjet (PMS).
• Započnite IV antibiotike (obično širokog spektra koji pokrivaju i Gram-pozitivne i Gram-negativne bakterije), uz profilaksu tetanusa.

Jako je važno da se fragment kosti koji prominira korz ranu na koži nikada ne vraća u samu ranu kako se ne bi dodatno povrijedile već povrijeđene strukture ili kontaminirala rana.

Općenito, tokom kliničkog pregleda radi sumnje na prijelome, potražite sljedeće znakove:

• Promjena boje.
• Deformitet.
• Edem.
• Krepitacije.
• Ograničen opseg pokreta.
• Direktan ili indirektan bol.
• Izloženi fragmenti kostiju (otvoreni prijelomi)

Za svaku otvorenu ranu iznad ili blizu zgloba treba pretpostaviti da se proteže na zglob dok se ne dokaže suprotno.

Ozbiljne komplikacije otvorenih prijeloma su: infekcija mekog tkiva, osteomijelitis, gasna gangrena, tetanus, Crush syndrome, gubitak kože, produženo ili loše srastanje preloma.

Opća pravila za imobilizaciju

• Kontrolišite krvarenje. Direktan pritisak i/ili zavoji pod pritiskom će kontrolirati gotovo sva vanjska krvarenja.
• Otkriti mjesto prijeloma. Skinite nakit i satove.
• Prije udisanja, provjerite distalne pulseve.
• Udlaga u pronađenom položaju osim ako ekstremitet nema puls.
• Teško deformirani ekstremitet treba pokušati ispraviti laganom trakcijom samo ako nema distalnih pulseva, ako se osjeti otpor, zaustaviti se i udlagirati dok leži.
• Pomičite slomljeni dio što je manje moguće dok postavljate udlagu.
• Udlaga za jastučiće na koštanim istaknutim tačkama (lakat, zglob i skočni zglob).
• Imobilišite zglobove iznad i ispod mjesta prijeloma.
• Ponovo procijenite cirkulaciju i neurološki status nakon udisanja.

Uobičajene komplikacije koje se mogu vidjeti kod postavljanja splinta ili imobiliacijske udlage uključuju abrazije, rane, neurovaskularni kompromis zbog usko prianjajućih udlaga, kontaktni dermatitis, dekubitus i termalne opekotine. Udlage treba da postavlja obučen i obučen profesionalac, a udlagu treba pravilno postaviti nakon čega slijedi provjera neurovaskularnog statusa.

Uobičajene vrste udlaga

Volarna kratka udlaga koja se koristi za prijelome ručnog zgloba, frakture druge do pete metakarpalne kosti, sindrom karpalnog tunela i ozljede mekih tkiva.

Udlage za prste koje se koriste za frakture falange.

Gutter udlaga koja se može koristiti za frakture falange i metakarpalne frakture; to su dva tipa: radijalni i ulnarni.

“Prijateljsko” lijepljenje nožnih prstiju korišteno za pričvršćivanje slomljenog nožnog prsta za susjedni ljepljivim trakama; potrebno je staviti mali jastučić ili plahtu između prstiju kako bi se spriječila maceracija.

Udlaga sa produžetkom za palac koja se koristi za frakture skafoide, ekstraartikularne prelome palca i povrede kolateralnog ligamenta ulnarnog zgloba.

Udlaga za potkoljenicu je udlaga ispod koljena koja obavija skočni zglob kako bi se imobilizirali prijelomi skočnog zgloba.

Udlaga za stražnju stranu nogu koristi se kod distalnih prijeloma noge, prijeloma skočnog zgloba, tarzalnih fraktura i metatarzalnih prijeloma.

Dislokacije

Pomicanje krajeva kostiju u zglobovima rezultira abnormalnim istezanjem ligamenata oko zglobova. Naziva se i luksacija, javlja se kada dođe do abnormalnog odvajanja u zglobu gdje se spajaju dvije ili više kosti [9, 10]. Ponekad uzrokuje kidanje ili potpuno odvajanje ligamenta; djelomična dislokacija se naziva subluksacija. Lako se prepoznaju i dijagnosticiraju; područje udarca može biti natečeno ili izgledati modrica sa povezanim crvenilom ili diskoloracijom. Takođe može imati čudan oblik ili biti deformisan kao rezultat neočekivane ili neuravnotežene traume. Neki od drugih simptoma povezanih s iščašenim zglobovima uključuju:

• Ograničeno ili izgubljeno kretanje.
• Bol tokom kretanja.
• Utrnulost oko područja.
• Parestezija i osjećaj peckanja u udovima.

Rendgen snimanje je obično poželjna metoda snimanja u odjelu hitne pomoći, ponekad je potrebno posebno snimanje kao što je magnetna rezonanca za dijagnozu kako bi se otkrili povezani prijelomi ili kidanje mišića i ligamenata.

Liječenje dislokacije

Liječenje dislokacija i/ili subluksacija ovisit će o mjestu zgloba; može zavisiti i od težine povrede. Prema Univerzitetu Johns Hopkins, početni tretman za bilo koju dislokaciju uključuje R.I.C.E.: mirovanje, led, kompresiju i elevaciju. U nekim slučajevima, dislocirani/subluksirani zglob može se vratiti na svoje mjesto prirodno nakon ovog tretmana [11, 12, 13].

Ako se zglob ne vrati u normalu prirodnim putem, opcije liječenja trebaju biti jedna ili više od sljedećeg:

• Manipulacija ili repozicioniranje (sedativi ili anestetici su neophodni kako bi se pacijentu udobno i omogućilo da se mišići u blizini ozlijeđenog zgloba opuste, što olakšava proceduru).
• Imobilizacija (remen, udlaga ili gips na nekoliko sedmica kako bi se spriječilo ponavljanje).
• Lijekovi (sredstvo za ublažavanje bolova ili relaksant mišića).
• Rehabilitacija (za povećanje snage zgloba i vraćanje njegovog opsega pokreta).

Operacija je obično indikovana samo ako postoje oštećeni nervi ili krvni sudovi, ili ako lekar nije u mogućnosti da vrati kosti u njihov anatomski položaj. Operacija može biti neophodna i za one koji često iščašu iste zglobove, kao što su rekurentne dislokacije ramena.

Komplikacije mišićno-koštane ozljede

Akutni kompartment sindrom (ACS)

Dugotrajno povišenje intersticijalnog pritiska u tkivu unutar zatvorenog fascijalnog odjeljka dovodi do poremećene perfuzije i oštećenja tkiva. Povezano sa povećanom propusnošću krvnih sudova i curenjem plazme u međućelijski prostor izazivajući dalji pritisak na mišiće i nerve; može dovesti do smrti ako se ne liječi prije 8-12 sati [14, 15, 16, 17, 18].

Ova ozbiljna i kritična mišićno-koštana komplikacija može biti uzrokovana direktnim udarcem ili kontuzijom, ozljedom prignječenja, opekotinama, ugrizima zmija, frakturama, hematomom i produženim pritiskom udlage.

Odlikuje se jakim bolom, posebno kod istezanja, napetog pregrada, zategnute i sjajne kože. Kasni nalazi mogu biti parestezije, gubitak pulsa i nerazmjerna bol.

Liječenje ACS-om

Liječenje AKS-a je hitna hirurška eksploracija fasciotomijom. Treba napomenuti da svaki slučaj sa produženim ACS-om dužim od 8-12 h može imati trajni deformitet, a vitalnost ekstremiteta može biti izgubljena.

Tokom upravljanja, treba uložiti svaki napor da se oslobode svi pretinci; glavni fokus je na smanjenju opasnog pritiska u tjelesnom dijelu. Zavoji, gipsi ili udlage koji stežu zahvaćeni dio tijela moraju se ukloniti. Rano prepoznavanje i dijagnostika, kontrola bola, držanje dijela tijela s ACS ispod nivoa srca (za poboljšanje protoka krvi u kompartment), liječenje šoka, prevencija metaboličke acidoze i akutne ozljede bubrega (AKI) su obavezni i ključni za spašavanje uda pacijenta [18, 19, 20].

Zaključak

Učestalost i socioekonomski uticaj mišićno-koštanih bolesti u globalu raste zbog više faktora. Prevencija ovih povreda može se postići obezbjeđivanjem okruženja u kojem radnik ima sigurno okruženje, poboljšanom svijesti o mogućim opasnostima od povreda, jasnog puta ka podizanju takve opasnosti u trenutku potrebe. Mjere zaštite na radu uvijek bi trebale biti optimalne sa obližnjim kompletima koji pomažu u upravljanju na licu mjesta. Sa povećanom potražnjom za izgradnjom i nastojanjem da dotaknemo oblake sa visokim neboderima dolazi i velika odgovornost da se više brine o zdravom radnom okruženju. Očekuje se da će se učestalost mišićno-koštanih povreda i pratećeg opterećenja zdravstvenog sistema značajno povećati u narednim decenijama. Od ljekara se očekuje da održe korak sa ovim skokom. Dobro utvrđeno osnovno znanje o takvim ozljedama je vrlo važno i može biti spasonosno i isplativo, posebno u odjelu hitne pomoći.

Prethodne povrede o kojima smo govorili nisu slučajno sve u mišićno-koštanom sistemu; odabrali smo najčešće i najbitnije, o kojima smo ukratko razgovarali. Snažno podstičemo svakog lekara da uzme ovo poglavlje i da ga smatra osnovom i nadogradi ga daljim čitanjem i praksom.

References

1. Rogers F. Musculoskeletal System [Internet]. National Library of Medicine. PubMed Health. 2017. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmedhealth/PMHT0027058/
2. Marieb E. Human Anatomy & Physiology. 3rd ed. Redwood City: Benjamin Cummings; 1995.
3. Villa-Forte A. Muscles—Bone, Joint, and Muscle Disorders [Internet]. MSD Manual Consumer Version. 2018. Available from: https://www.merckmanuals.com/home/bone-joint-and-muscle-disorders/biology-of-the-musculoskeletal-system/muscles
4. Beekley A, Starnes B, Sebesta J. Lessons learned from modern military surgery. Surgical Clinics of North America. 2007;87(1):157-184.
5. Mammal Anatomy. New York: Marshall Cavendish Corporation; 2010.
6. Buschmann J, Bürgisser G. Biomechanics of Tendons and Ligaments. Duxford: Matthew Deans; 6 February 2017. pp. 1-22.
7. King RB et al. Evaluation of possible tourniquet systems for use in the Canadian forces. The Journal of Trauma. 2006;60(5):1061-1071.
8. Brumitt J, Cuddeford T. Current concepts of muscle and tendon adaptation to strength and conditioning. International Journal of Sports Physical Therapy. 2015;10(6):748-759.
9. Warby SA et al. The effect of exercise-based management for multidirectional instability of the glenohumeral joint: A systematic review. Journal of Shoulder and Elbow Surgery. 2014;23(1):128-142.
10. Doherty C, Bleakley C, Delahunt E, Holden S. Treatment and prevention of acute and recurrent ankle sprain: An overview of systematic reviews with meta-analysis. British Journal of Sports Medicine. 2017;51:113.
11. Simon R, Sherman S, Koenigsknecht S. Emergency Orthopedics: The Extremities. 5th ed. New York: McGraw-Hill; 2006.
12. Schaider J, Simon RR. Clinical Practice of Emergency Medicine. Philadelphia: Lippincott Williams & Wilkins; 2005. p. 1033.
13. Agel J, Rockwood T, Barber R, Marsh J. Potential predictive ability of the orthopedic trauma association open fracture classification. Journal of Orthopaedic Trauma. 2014;28(5):300-306.
14. Bagley C, Hunter A, Bacarese-Hamilton I. Patients’ misunderstanding of common orthopedic terminology: The need for clarity. Annals of the Royal College of Surgeons of England. 2011;93(5):401-404.
15. Chudnofsky C, Byers S. Splinting techniques. In: Roberts J, Hedges J, Chanmugam A, editors. Clinical Procedures in Emergency Medicine. 4th ed. Philadelphia, Pa: Saunders; 2004. p. 989.
16. Boyd AS et al. Principles of Casting and Splinting [Internet]. PubMed-NCBI. Ncbi.nlm.nih.gov. 2018. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19145960
17. Crespo A, Manoli A, Konda S, Egol K. Development of Compartment Syndrome Negatively Impacts Length of Stay and Cost After Tibia Fracture [Internet]. pubmed. 2018. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25463427
18. Alessio Giai Via N. Acute Compartment Syndrome [Internet]. PubMed Central (PMC). 2015. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4396671/
19. Dries D. Trauma manual: Trauma and acute care surgery, 3rd edition. Journal of the American College of Surgeons. 2008;206(5):200-208.
20. Frink M, Hildebrand F, Krettek C, Brand J, Hankemeier S. Compartment syndrome of the lower leg and foot. Clinical Orthopaedics and Related Research. 2009;468(4):940-950.