Čukljevi ili hallux valgus

Definicija

Hallux valgus – koji predstavlja deformitet palca koji se stručno opisuje kao lateralna devijacija palca (palac skrenut u stranu), a koji za posljedicu ima stvaranje buniona, a u kasnijoj fazi udružen je sa brojnim deformitetima prednjeg dijela stopala, što čine ovaj deformitet kompleksnim kada je u pitanju određivanje plana njegovog liječenja.

Uzroci nastanka čukljeva 

Uzroci su brojni. Na prvom mjestu, kao vodeći uzrok nastanka ovog deformiteta, postavlja se neadekvatna obuća. Hallux valgus (HV) se po pravilu javlja 17 puta češće kod osoba koje nose obuću nego li kod onih koji hodaju bosi. Učestalija pojava HV-a kod osoba ženskog pola, 15 puta češće nego li kod muškaraca,  pripisuje se nošenju obuće sa uskim prednjim dijelom cipele i visokim potpeticama.

Drugi, čest, uzrok pojave HV-a je i hereditet (naslijeđe). Uočeno je da 75% pacijenata sa HV-om ima pozirivnu porodičnu anamnezu. Osim toga, utvrđena je i povezanost sindroma koji dovode do povećane labavosti (hiperlaksititet) zglobova, posebno povećana pokretljivost metatarzokuneiformnog zgloba, sa nastankom HV-a, a koji uglavnom hereditarnog karaktera.

Ravna stopala (u narodu poznati kao ravni tabani) ili pes planus dovode do pronacije ili okretanja u polje prednjeg dijela stopala što povećava opterećenje medijalne strane I MTF zgloba palca i dovodi do postepenog slabljenja unutrašnjih (medijalnih) struktura zgloba i do sekundarne  lateralne devijacije (bočnog krivljenja) palca. Kod osoba kod kojih postoji urođeni varus prve metatarzalne kosti (kost gleda ka unutra), postoji predispozicija za razvoj deformitata HV-a, zato što postoji povećan pritisak obuće na medijalnu stranu palca koji progresivno vodi ka ovom deformitetu.

Osim toga, spušteni prednji poprečni svod stopala sa slabljenjem intermetatarzalnih ligamenata i potiskivanje glave i metatarzalne kosti medijalno uzrok je nastanka ovog deformiteta kod velikog broja osoba. Jedan od doprinosećih faktora u nastanku HV-a je i tip stopala odnosno dužina palca. Naime razlikuju se tri vrste stopala i to egipatsko, grčko i četvrtasto u odnosu na dužinu palca na ostale prste stopala.

Na nastanak HV-a utiču i brojna sistemska oboljenja u organizmu. Posebno je izražena pojava HV-a gde je dijagnostikovan reumatoidni artritis i ona je tada udružena i sa deformitetima drugih prstiju stopala (II, III,IV i V prsta) odnosno sa deformitetom metatarzofalangealnih zglobova ostali prstiju. Posebno je važno jasno razgraničiti HV kod RA od drugih uzroka HV-a jer je način liječenja različit.

Giht, takođe, može biti uzrok nastanka ovog deformiteta, i on je obično lokalizovan sa promenama samo na MTF zglobu palca sa lokalnim manifestacijama na okolnom tkivu (znaci inflamacije sa mogućim prisustvom tofii-a). 

I na kraju, HV može biti posledica traume, odnosno sekvela loše sraslog preloma prve metetarzalne kosti (kosti palca) ili posljedica traumatske ili hirurške amputacije drugog prsta, kada usljed mišićnog disbalansa i poremećene prvobitne anatomije dolazi do povlačenja placa u stranu u smislu lateralne devijacije.

Klinički pregled

Klinička procjena deformitete zahtijeva precizno poznavanje anatomije ove regije stopala kao i  poznavanje fizioloških i patoloških odnosa u metatarzofalangealnom zglobu palca i domen su razmatranja ortopedskog hirurga. Pored uobičajnog kliničkog pregleda koji podrazumijeva posmatranje spoljneg izgleda prednjeg dela stopala i stopala u cjelini, zatim ispitivanje pokretljivosti (aktivne i pasivne) pojedinih zglobova stopala, a prije svega palca, od presudnog su značaja za procjenu stepena deformiteta i radiološka merenja.

Razlog zbog kojeg se pacijenti obično javljaju na pregled kod ortopeda kada je u pitanju HV, je izbočina (čukalj) sa unutrašnje strane I MTF zgloba palca, koji ne predstavlja samo kozmetički defekt već i mjesto povećane bolne osetljivosti naročito pri hodu u uskoj obući. To mjesto povećanog pritiska usljed hronične iritacije postaje zadebljalo, tvrdo na palpaciju, i iritira okolne potkožne grančice nerava sa unutrašnje strane I MTF zgloba palca izazivajući jak bol. 

Čukalj ( veštački nastala koštana izraslina) praćena kod HV karakterističnim položajem palca koji je okrenut upolju i naviše ( lateralna devijacija i pronacija palca) i uznapredovalim slučajevima postoji i superpozicija ( preklapanja) drugog prsta kada palac praktično najahuje susedni drugi prst.

U ovom stadijumu prisutni su i deformiteti susjednih prstiju (prije svih drugog i trećeg) u smisli čekićastih prstiju sa subliksacijama i luksacijama njihovih metatarzalnih zglobova, sa postojanjem klavusa (žulja) na dorzumu ( gornjim stranama) prstiju kao i ispod glava metatarzalnih kostiju, sa pojavom transferne metatarzalgije. 

Pomeranja anatomskih struktura kod ovog deformiteta, prije svega pripoja mišića koji u fiziološkim uslovima svojim antagonističkim dejstvom zajedno drže palac u jednoj fiziološkoj anatomskoj poziciji , dovodi postepeno do oštećenja odnosno nepodudarnosti zglobnih površina I MTF zgloba palca i posledične artroze zgloba koja je praćena bolom i ograničenom pokretljivošću. I MTF zglob palca igra veoma važnu ulogu u biomehanici stopala, jer predstavlja jednu od dvije uporišne tačke prednjeg dijela stopala (zajedno sa V MTF zglobom malog prsta) preko kojeg se prenosi cjelokupna telesna težina sa zadnjeg dela stopala na prednji. Zbog toga je i očuvana pokretljivost prvog MTF zgloba palca od presudnog značaja za normalno funkcionisanje stopala kako pri hodu tako i pri stajanju.

Za pravilnu procjenu stepena deformiteta od neprocjenjivog je značaja radiografija stopala. Rentgenski snimak stopala izvodi se u stojećem stavu, i potrebno je načiniti snimke u anteroposteriornom smjeru i lateralnoj projekciji. Na osnovu radioloških mjerenja, koji se mogu sprovesti na Rtg snimcima, može se sa velikom preciznošću odrediti stepen deformiteta i napraviti prava procjena izbora metode liječenja.

Ova radiografska mjerenja podrazumevaju određivanje važnih uglova palca i prednjeg dijela stopala i njihovo upoređivanje sa fiziološkim referentnim vrijednostima (hallux valgus ugao, intermetatarzalni ugao, interfalangealni ugao).

Od značaja je i tangencijalni snimak prednjeg dijela stopala koji pokazuje pomjeranje glave i metatarzalne kosti u odnosu na sezamoidne kosti i stepen njihove dislokacije ukazuje na stepen težine deformiteta.

Nakon detaljnog kliničkog i Rtg pregleda oboljelog stopala može se donijeti definitivan sud o težini oboljenja  i izabrati odgovarajući plan liječenja.

Liječenje

Generalno gledano liječenje HV-a se može podijeliti u dvije velike grupe: 

1. neoperativno liječenje
2. operativno (hirurško) liječenje

Neoperativno liječenje obuhvata širok spektar postupaka koji imaju za cilj prevenciju rizičnih grupa, umanjenje subjektivnih tegoba, usporavanje napredovanja deformiteta kao i pravovremeno i adekvatno upoznavanje pacijenta sa prirodom oboljenja.

Po pravilu prvi korak u lijčenju HV-a je promjena obuće, uz savet da se izbjegava obuća sa uskim prednjim dijelom i visokom petom. Savjetuje se nošenje komotne obuće (to je najčešće jedan broj veći od onog broja cipele koji pacijent nosi), sa širokim prednjim dijelom i to obuća od mekane kože, na vezivanje.
Kod pacijenata sa ravnim stopalom se savjetuje nošenje individualnih ortokinetičkih uložaka uzetih po mjeri. Od posebnog je značaja prepoznati rizične pacijente, odnosno pacijente kod kojih postoji povišeni rizik od nastanka HV deformiteta, i započeti pravovremeno liječenje ovih pacijenata. Nošenje noćnih šina, tzv. separatora između prstiju, koji navodno liječe deformitet, pokazalo se kao  apsolutno neefikasno i neuspješno.

Osobe koje nisu motivisane za operativno lečenje, umotavanje palca i buniona vatom, odnosno zaštita od pritiska na postojeće žuljeve različitim vrstama flastera, može privremeno da smanji tegobe, uz napomenu da pacijenti moraju imati u vidu da se kod njih radi o hroničnom progresivnom  oboljenju i da će deformitet, uz ovaj vid lečenja, vremenom postajati sve naglašeniji.

Operativno liječenje se planira i sprovodi samo u onim slučajevima kada postoji visoka motivisanost pacijenta za hirurškim rešenjem problema. Obično je jak bol glavni pokretač ovakve odluke. Pored bola, nekada je pacijent motivisan da se podvrgne hirurškom zahvatu iz kozmetičkih, čisto estetskih razloga, naročito kada se radi o pacijentima ženskog pola. Činjenica je da krajnji rezultat operativnog liječenja zavisi od stepena deformiteta i to se pacijentima mora objasniti prije operacije. Od velikog je značaja i sagledavanje sveukupnog opšteg stanja pacijenta, i procjena postojanja opasnosti od mogućih perioperativnih komplikacija (rizik od infekcije, tromboembolijskih komplikacija)  koje mogu biti fatalne za pacijenta.

Algoritam operativnog liječenja hallux valgus deformiteta

Deformitet HV-a se u cilju algoritma može podijeliti u 5 glavnih grupa:

1. deformiteti sa kongruentnim (podudarnim) I MTF zglobom
2. deformiteti sa inkongruentnim (nepodudarnim ) I MTF zglobom
3. deformiteti sa artrotičnim promjenama u I MTF zglobu
4. deformiteti sa nestabilnim (labavim) I MTF zglobom i
5. juvenilni (adolescentni) hallux valgusi

Stepen (obim) deformiteta može se podeliti u tri grupe:

1. početni (blagi) deformitet, kod koga je hallux valgus ugao manji od 30 stepeni, a intermetatarzalni ugao manji od 13 stepeni,
2. umjereni ( srednji) deformitet, kod koga je hallux valgus ugao manji od 40 stepeni, a intermetatarzalni manji od 20 stepeni,
3. naglašeni ( veliki) deformitet, kod koga je hallux valgus ugao veći od 40 stepeni, a intermetatarzalni veći od 20 stepeni.

Izbor operativne metode zavisi od  tipa i stepena izraženosti deformiteta i danas su u svakodnevnoj hirurskoj praksi u upotrebi nekoliko operativnih procedura kojima se ostetomijom prve metatarzalne kosti koriguje valgus pozicija palca i ona zadržava fiksacionim materjalom (zavrtnji, kiršnerove igle).

Nivo osteotomije (presejcanja kosti) određuje se na osnovu tipa i stepena deformiteta i starosti pacijenta i generalno gledano kod blažih oblika (mlađih pacijenata) HV-a hirurška osteotomija se vrši na distalnom kraju kosti, dok kod naglašenih deformiteta, koji se sreću generalno kod starijih pacijenata, neophodna je osteotomija proksimalnog dela prve metatarzalne kosti uz zahvat na mekim tkivima (presecenja tetive adduktora i lateralni riliz kapsule zgloba).

Kod težih slučajeva , kod kojih postoji definitivno oštećenje I MTF zgloba palca (artroza zgloba) indikovano je hirurško ukočenje zgloba kako bi se obezbolio i doveo u fiziološku poziciju.

Poseban hirurški problem predstavlja lečenje HV-a kod reumatoidnog artrita, jer zahtjeva hirurško odstranjenje patološki izmjenjenih zglobnih površina zgloba palca i drugih zglobova prstiju u cilju definitivnog rješavanja problema.

Nakon operacije stopalo može biti otečeno, čak i do 3 mjeseca, a dok se oporavlja a pacijent mora držati svoje stopalo podignuto kako bi se smanjila oteklina.

Nakon 6 mjeseci pacijent će  najvjerojatnije moći nositi normalne cipele, dok je za vrijeme oporavka od operacije potrebno nositi samo obuću koju vam je preporučio liječnik.

Nakon operativnog zahvata iznimno je bitna fizikalna terapija kako bi se održao opseg pokreta i vratila mišićna snaga.

Operativno rješavanje problema ne garantira da se problem ponovno neće pojaviti, ali kod izrazitih deformiteta može olakšati stanje i uz pridržavanje određenih pravila može dugoročno pomoći.

Samopomoć kod čukljeva

Kako biste što lakše ublažili bol čukljeva, a samim time i uklonili neugodne i bolne simptome, Savjeti su sijedeći.

Kružnim pokretima masirajte područje oko korijena placa, a zatim i cijeli palac. Ovu jednostavnu masažu prakticirajte što češće. 

U ruci razmekšajte komad propolisa te ga zatim postavite na kost. Potom umotajte u komadić celofana i pričvrstite flasterom. Postupak je potrebno ponavljati do poboljšanja stanja.

Listove bokvice i nevena pomiješajte (2 velike žlice jednog bilja, 2 drugog), zatim prelijte s 2 litre kipuće vode i ostavite da odstoji 30 minuta. Opustite noge u ovoj biljnoj kupki otprilike pola sata. Nakon postupka noge namažite losionom ili nekom drugom kremom namijenjenom za noge. 

Za vrijeme ljetnog i toplog vremena nastojte što više hodati bosi ili u japankama (onima koje nemaju remenčiće koji potencijalno mogu pritiskati kost). Nastojte potražiti cipele ili neku drugu obuću koja neće ni najmanje pritiskati čukalj. Ako imate dijete koje pati od čukljeva, trebali biste svakako razmisliti o noćnim udlagama koje mogu spriječiti razvoj čukljeva. 

Literatura

1. Coughlin MJ, Jones CP. Hallux valgus: demographics, etiology, and radiographic assessment. Foot Ankle Int. 2007;28(7):759–777.
2. Easley ME, Trnka HJ. Current concepts review: hallux valgus part II: operative treatment. Foot Ankle Int. 2007;28(6):748–758.
3. Ferrari J, Higgins JP, Prior TD. Interventions for treating hallux valgus (bunions). Cochrane Database Syst Rev. 2004;(1):CD000964.
4. Nix S, Smith M, Vicenzino B. Prevalence of hallux valgus in the general population: a systematic review and meta-analysis. J Foot Ankle Res. 2010;3:21.
5. Myerson MS. Hallux valgus: biology, evaluation, and treatment. Foot Ankle Clin. 2014;19(3):385–405.
6. Trnka HJ. Osteotomies for hallux valgus correction. Foot Ankle Clin. 2005;10(1):15–33.