Akutni uretritis

Definicija i epidemiologija

Uretritis je akutna upala uretre – mokraćne cijevi. Obzirom na anatomsku specifičnost, odnosno kratku uretru, kod žena vrlo brzo dolazi do infekcije  sa izražajnim simptomima, za razliku od muškaraca gdje je mogućnost infekcije učestala, ali često asimptomatska. Česta je manifestacija spolno prenosivih infekcija, posebno kod mladih spolno aktivnih osoba. Učestalost uretritisa je raznolika, zavisno od populacije, odnosno rase, geografske regije, higijensko-epidemiološke situacije i seksualnih navika. Etiologija i učestalost uretritisa također se povezuju sa seksualnim navikama, odnosno, kliničke manifestacije u populaciji muškaraca koji imaju seksualne odnose sa muškarcima (MSM), razlikuju se u odnosu na heteroseksualne muškarce (MSW).

Etiologija i patofiziologija

Uretritis može biti uzrokovan bakterijama, gljivicama i virusima. OD bakterija, najčešći uzročnik kod žena je Escherichia coli, te u manjem broju Neisseria gonorrhoeae, Chlamidia trachomatis i Mycoplasma genitalium. Posljednjih godina zabilježen je porast uretritisa izazvanih bakterijom Neisseria meningitidis. Drugi mikroorganizmi, koji rijetko mogu uzrokovati simptome uretritisa, uključuju Treponema pallidum i Haemophilus influenzae. Učestala vrsta mikroskopskog parazita, kao uzročnika spolno prenosivih uretritisa, je Trichomonas vaginalis. Od virusa, mogućnost spolnog prijenosa uretritisa ima herpes simplex virus, adenovirus, a ostali virusi rjeđe.

Klinička slika i tok infekcije

Period inkubacije se razlikuje, obično je četiri do sedam dana nakon izlaganja za gonokokni uretritis, ili pet do sedam dana za negonokokni uretritis. Dizurija ili nelagoda pri mokrenju obično je prvi simptom bolesti, posebno kod gonokoknog uretritisa. Kod žena, kod kojih je učestalost ostalih urinarnih infekcija veća, dizurija ne mora nužno značiti uretritis, za razliku od muškaraca kod kojih je prvi simptom bolesti. Od ostalih tegoba prisutni su svrbež, peckanje i/ili iscjedak na otvoru uretre. Iscjedak može varirati od mukoznog, odnosno vodenastog do izrazito gnojnog. Koža spolovila može biti edematozna, ulcerirana i eritematozna. U rijetkim slučajevima, uz navedene simptome može biti prisutan i opšti infektivni sindrom. Kod neprepoznatih i adekvatno neliječenih infektivnih uretritisa mogu nastati ozbiljne komplikacije u vidu striktura mokraćne cijevi. Suženje povećava opasnost od razvoja upale u višim (gornjim) dijelovima mokraćne cijevi i ponekad dovodi do stvaranja apscesa. Apscesi mogu prouzrokovati nastajanje prstolikih izbočenja zida mokraćne cijevi (divertikula uretre) koja također mogu postati mjesto infekcije. Ukoliko apsces prodre kroz kožu, urin može izlaziti kroz novonastali otvor (uretralna fistula).

Dijagnoza

Dijagnoza bolesti se postavlja na osnovu kliničkih znakova i simptoma bolesti, uz dalju dijagnostičku obradu prema raspoloživosti laboratorija. Kod simptomatske forme bolesti, dijagnoza se postavlja na osnovu prisustva jednog od navedenih kriterija:

• mukoidni, mukopurulentni ili gnojni iscjedak pri pregledu
• bilo koji od nalaza bojenja po Gramu iz uretralnog brisa koji ukazuje na uretritis (alternativno se može koristiti bojenje metilen plavim ili gentiana violet MB ili GV)
• ≥ bijele krvne ćelije (WBC) po uljnom imerzionom polju u okruženjima visoke prevalencije (npr.klinike za spolno prenosive infekcije)
• ≥ WBC po polju uljne imerzije u okruženjima s niskom prevalencijom (npr.klinike za planiranje porodice)
• Gram-neagtivni diplokoki vidljivi unutar WBC-a (na MB ili GV mrljama izgledaju tamnoljubičasti), što je u skladu s pretpostavljenom gonokoknom infekcijom
• pozitivna leukocita esteraza („dipstick“) ili prisutnos >_ 10 leukocita po polju uhvaćenog urina.

Kada se sumnja ili potvrdi uretritis, opravdane je dodatno testiranje (NAATs), te bojenje po  Gramu na brisevima uretre. Također, pozitivna leukocitna esteraza, prvi mlaz, smatra se dovoljnim kriterijem. Uz sve navedeno potrebno je provesti i specifičniju dijagnostiku, usmjerenu na prepoznavanje tačnog uzročnika, što je danas elativno brzo i prihvatljivo u laboratorijama uz pomoć RT-PCR i drugih sličnih metoda molekularne dijagnostike.

Terapija

Obzirom na mogućnost etiološke verifikacije uz kliničke simptome bolesti, optimalno bi bilo tretirati oba partnera, uz seksualnu apstinenciju tokom tretmana i sedam dana nakon završene antimikrobne terapije.

Gonokokna upala mokraćne cijevi – uretritis – uobičajeno se liječi kombinacijom cefalosporina III generacije i makrolida azitromicina. Negonokokni, nespecifični uretritisi liječe se kombinacijom tetraciklina i azitromicina. Ukoliko pacijent ima manifestne simptome nespecifičnog uretritisa, a ne želi obavljati dijagnostičke testove, važno je da mu se ponudi empirijska terapija, koja je u cijelom svijetu uobičajena za upale mokraćne cijevi uzrokovane hlamidijama, s obzirom na to da su one jedan od najčešćih uzročnika ove bolesti u svijetu. Takvo liječenje poželjno je primijeniti što prije nakon otkrića simptoma, kako bi se spriječilo širenje infekcije među partnerima. U slučaju perzistirajućeg oblika ove bolesti, osim na rezistenciju uzročnika na antibiotik, treba misliti i na moguću reinfekciju ili istovremenu infekciju nekim drugim patogenom npr.Trichomonas vaginalis, gdje se u terapijskom smislu propisuje metronidazol. Ukoliko lokalni nalaz ukazuje na moguću virusnu infekciju prouzrokovanu HSV-om, onda dolazi u obzirom terapija aciklovirom. Pacijente treba informirati da simptomi bolesti mogu trajati i dvije do tri sedmice nakon završetka terapije, a ako ni tada ne prođu, liječenje treba ponoviti ili proširiti etiološku verifikaciju iz ostalih sluzničkih miljea ako se radi o seksualnoj promiskuitetnoj osobi.

Literatura:

1. Škerk V. Infekcije bubrega i donjeg dijela mokraćnog sustava. In: Klinička infektologija, Begovac J i sur, Medicinska naklada, Zagreb, 2019., https://www.fda.govregulatory-information/search-fda-guidance-documents/complicated-urinary-tract-infections-developing-drugs-treatment
2. Bell, B.G., et A systematic review and meta-analysis of the effects of antibiotic consumption on antibiotic resistance. BMC Infect Dis, 2014. 14: 13. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/24405683/
3. Hulscher, M.E., et al. Antibiotic prescribing in hospitals: a social and behavioural scientific approach. Lancet Infect Dis,  2010., 10: 167. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/20185095
4. Davey P., et al. Interventions to improve antibiotic prescribing practices for hospital inpatiens. Cochrane Detabase Syst Rev, 2017. 2: CD003543. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/28178770/
5. www.cebm.net (Internet). Oxford: Oxford Centre for Evidence-based Medicine (cited 2017 Jun 12). Available from: http:// www.cebm.net/oxford-centre-evidence-based-medicine-levels-evidence-march-2009.

McKertich K, Hanegbi U. Recurrent UTIs and cystitis symptoms in women. AJGP, 2021: 50(4);199-303