Akutni pijelonefritis kod odraslih osoba

Infekcije mokraćnog sustava (IMS) su među najčešćim bakterijskim infekcijama. Kliničke manifestacije  IMS značajno  variraju, od prilično benignih, nekompliciranih infekcija, do teških stanja kao što su komplicirane IMS, pijelonefritis pa čak i urosepsa. Dok se ukupna učestalost sepse smanjuje, došlo je do značajnog porasta teških infekcija urinarnog trakta.

Definicija

Akutni pijelonefritis je bakterijska infekcija gornjeg urinarnog trakta, koja zahvaća bubrežni parenihm i perirenalno tkivo. Radi se o ozbiljnoj infekciji koja može imati komplikacije ako se ne liječi pravovremeno i adekvatno.

Etiologija i patogeneza

Najčešći uzročnici akutnog pijelonefritisa je Escherichia coli, odgovorna za oko 70-90% slučajeva. Ostali uzročnici uključuju vrste: Klebsilella, Proteus, Enterobacter i Pseudomonas aeruginosa, naročito kod bolničkih infekcija i osoba sa urinarnim kateterima ili anatomskim abnormalnostima.

Infekcije obično nastaju ascedentim  putem. Bakterije iz donjeg urinarnog trakta (najčešće iz mjehura) dospijevaju u bubrege.

Klinička slika

Simptomi uključuju: visoku temperaturu (>38°C), lumbalnu bol (često jednostranu), dizuriju, učestalo mokrenje (simptome donjeg urinarnog trakta), mučninu, povraćanje, ponekad sepsu kod težih slučajeva.

Fizikalni pregled može pokazati pozitivan Pasternacki znak (bol na udarac u lumbalnoj regiji).

Dijagnoza

Dijagnoza se postavlja na osnovu: klničke slike, laboratorijskih nalaza (leukocitoza, povišen CRP,sediment urina sa leukociturijom, bakteriurijom), urinokultura (najvažniji dijagnostički test, zlatni standard), ultrazvuk ili CT abdomena u slučaju sumnji na komplikacije (apsces, opstrukcija).

Terapija

Terapija zavisi od težine infekcije:

1. Nekomplicirani akutni pijelonefritis (ambulantni slučajevi)

Empirijska antibiotska terapija (3,4):

• Ciprofloksacin 500 mg 2 x dnevno, 7 dana
• Levofloksacin 750 mg dnevno, 5 dana
• Alternativa: Cefuroksim 500 mg, 2 x dnevno, 10 dana

Nakon dobijanja antibiograma, terapija se korigira prema osjetljivosti uzročnika (3)

• Komplicirani pijelonefritis ili hospitalizirani pacijenti
• Ceftriakson 1-2 g IV dnevno
• Piperacilin-tazobaktam 4,5 g IV svakih 6-8 h
• Meropenem kod multirezistentnih uzročnika

U težim slučajevima i pri znakovima sepse, terapija se mora započeti odmah parenteralno, uz monitorning vitalnih parametara.

Trajanje terapije

• Nekomplicirani oblici: 7-14 dana
• Komplicirani slučajevi: 14-21 dan

Prevencija

• Pravovremeno liječenje cistitisa
• Izbjegavanje nepotrebne kateterizacije
• Hidracija i redovito mokrenje
• Kod recidivirajućih infekcija razmotriti profilaktičku antibiotsku terapiju

Ograničenje fluorokinolona

EAU i EMA su objavili preporuke koje ograničavaju upotrebu fluorokinolona, uključujući ciprofloksacin, zbog ozbiljnih nuspojava kao što su tendinitis, neuropatija i neurološki poremećaji. EAU smjernice (2023) preporučuju korištenje fluorokinolona samo ako nema sigurnijih alternativa i ako je poznata osjetljivost uzročnika, te rezistencija u populaciji <10%.

Zaključak

Akutni pijelonefritis zahtijeva promptnu dijagnostiku i ciljanu terapiju kako bi se izbjegle komplikacije poput bubrežnog apscesa, ožiljaka ili kronične bolesti bubrega. Pravilnim izborom antibiotika i praćenjem odgovora na terapiju, prognoza je uglavnom dobra.

Antimikrobna rezistencija postala je značajan globalni zdravstveni problem, posebno za komplicirane IMS uključujući pijelonefritis, s rezistencijom na antibiotike koja se sve češće susreće u svakodnevnoj kliničkoj praksi, što predstavlja izazov za učinkovito liječenje.

Literatura

1. Flores-Mireles AL, Walker JN, Caparon M, Hultgren SJ. Urinary tract infection: epidemiology, mechanisms of infection and treatment options. Nat Rev Microbiol.2015; 3(5):269:84.
2. Nicolle LE. Urinary tract infection: traditional pharmacologic therapies. Am J Med. 2002; 113 Suppl 1A:35S-44S.
3. Gupta K, Hooton TM, Naber KG, et al. International clinical practice guidlines for the treatment of acute uncomplicated cystitis and pyelonephritid in women. Clin Infect Dis. 2011; 52(5):e103-20.
4. European Association of Urlogy (EAU). Guidelines on Urological Infections. 2023
5. European Medicines Agency (EMA). Fluoroquinolone and quinolone antibiotics – risk of disabling and potentially permanent side effects. 2018. Dostupno na: www.ema.europa.eu